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保险专家理赔案例解析:如何辨清重复保险区间

2016-03-11 分享到:

案情简介

近日看到某区人民法院一个道路客运承运人责任险合同纠纷的生效判决。运输公司为一辆大型卧铺客车在甲、乙两保险公司分别投保道路客运承运人责任险,甲公司承保每人责任限额为2万元,乙公司承保每人责任限额为30万元。甲公司的保险期间和乙公司的保险期间在2009年11月4日至2009年12月25日之间重合。

2009年11月12日,李某驾驶上述车辆发生侧翻,造成车上乘客受伤。事故造成的伤者中,第1号伤者费用为20264.25元,第2号伤者费用为253211.55元,第18号伤者的医疗费用超过32万元,另外3到17号伤者的医疗费均在2万元以内。原告运输公司称事故发生后原告积极向伤者履行赔偿责任后向两被告进行理赔,因两被告拒赔形成诉讼。

保险专家理赔案例解析:如何辨清重复保险区间

一审法院认为,原告在二被告处为车辆投保道路客运承运人责任险,原告作为被保险人享有保险金请求权。该车发生事故的时间均在两保险的保险期间内,构成重复保险。依据保险法的规定,二被告在保险金额总和32万元超过保险价值的情况下,各按照保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。因二被告保险公司保险金额为甲公司每人每座2万元,乙公司每人每座30万元,故二被告承担责任的比例为1∶15,即甲公司按照1/16承担赔偿责任,乙公司按照15/16承担赔偿责任。据此法院判决,第1号到17号伤者费用,法院均按照1/16和15/16在甲公司和乙公司之间进行了分配,第18号伤者的费用,由于费用超过甲公司和乙公司责任限额之和,法院判决甲公司赔偿2万元,乙公司赔偿30万元。一审判决后,当事人各方均未上诉,现判决已经生效。

对于一审判决分析

从一审判决不难看出,一审法院根据《保险法》第55条第二款,将受害人因案涉交通事故而遭受的人身及财产相关实际损失,作为确认案涉保险合同保险标的实际价值的主要依据,并据此分别判定各位伤者的保险赔付是否应当适用重复保险分摊原则。一审法院认为:(1)本案在责任限额30万元以内存在重复保险。1-17号伤者的保险赔偿均适用重复保险分摊原则——因为两份保险合同中每人每座的保险金额总和大于这些伤者各自因案涉交通事故而实际遭受的损失(即保险标的的实际价值)。(2)对于1-17号伤者的保险赔付,按照伤者费用乘以甲乙保险公司各自赔偿限额与总赔偿限额的比例在甲乙保险公司之间进行分摊。(3)第18号伤者的保险赔付不适用重复保险分摊原则——因为其实际遭受的损失远远大于32万元/每人每座的保险金额总和。

本案中重复保险的认定

《保险法》第五十六条规定:重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。

重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外,各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。

重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分,请求各保险人按比例返还保险费。

重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同,且保险金额总和超过保险价值的保险。

本案中应认定责任限额2万元/每人每座构成重复保险

1、从“同一保险标的”角度

根据《保险法》第六十五条第四款“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”,那么本案中道路客运承运人责任保险合同的保险标的,是与被保营运客车相关的、约定保险事故引发的经济赔偿责任而给被保险人造成的经济利益损失。

本案中,运输公司与甲公司订立的承运人责任保险合同约定的责任限额是2万元/每人每座,表明该经济利益损失不是无限的,而是2万元/每人每座限额之内的有限经济利益损失。运输公司与乙公司订立的承运人责任保险合同约定的责任限额是30万元/每人每座,同样表明该经济利益损失不是无限的,而是30万元/每人每座限额之内的有限经济利益损失。

当运输公司与乙公司公司签订的30万元/每人每座限额的保险合同与之前与甲公司的合同有效期间发生重叠时,在合同效力重叠期间,两份互相独立的保险合同各自明确约定的保险标的,标的重叠部分即2万元/每人每座限额就是同一保险标的。

2、从“同一保险事故”的角度

若没有乙公司的那份责任险合同,甲公司对于运输公司依法向受害人承担的、超出保险合同约定之2万元责任限额的那部分损害赔偿责任,显然是不承担保险责任。也就是说,2万元以上的损害赔偿责任,显然不属于甲公司在案涉承运人责任险合同中明确约定承保的责任风险范围。

根据《保险法》第十六条第七款,“保险事故”是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。那么,本案中,在2万元-30万元之间,就不会存在既属于甲公司责任范围又属于乙公司的“同一保险事故”。

3、保险合同内容变更有保险法限制性规定

运输公司在和甲公司订立保险合同后后,又和乙公司另行订立了更高责任限额的合同。而运输公司和甲公司约定的保险责任限额2万元,并不自动随着和乙公司之间合同的订立而增加至32万元。甲公司责任限额若由2万元/每人每座调整到32万元/每人每座,则属于保险合同内容的变更,根据《保险法》第二十条“投保人和保险人可以协商变更合同内容。”规定,应当由投保人和保险人协商一致。但本案中并不存在这样的情形。

综上,既然甲公司并未承保2万元限额之上的损害赔偿责任风险,也未与运输公司协商并依法变更原保险合同约定内容,那么, 责任限额2万元以上就不存在重复保险的认定。故本案中应以甲公司的责任限额上限2万元认定重复保险。

一审判决存在的错误之处

(一)一审法院认定重复保险的区间存在错误

如前述,本案重复保险的认定应为责任限额2万元内,甲公司和乙公司构成重复保险。

一审法院判决体现出的本案在责任限额30万元以内存在重复保险的认定是错误的。

(二)一审法院对于1号、2号和18号伤者医疗费用分摊存在错误之处

重复保险认定后,应结合《保险法》第六十五条第二款“各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”的规定,确认各保险人的赔偿责任。

1、本案具体医疗费用的分摊原则

(1)对于3-17号伤者费用

该部分患者,每人的医疗费用均在2万元以内,构成重复保险,所以对于这部分伤者的费用,甲公司的责任限额为2万元,乙公司的责任限额为30万元,构成重复保险。一审法院按照2/(2+30)=1/16、30/(2+30)=15/16的比例在甲乙保险公司之间分摊是正确的。

(2)对于1号伤者费用

该伤者费用为20264.25元,其医疗费用在2万元以内部分,构成重复保险,由甲、乙保险公司按照1/16、15/16进行分摊。超过2万元的264.25元,由乙公司承担。

(3)对于2号伤者费用

该伤者费用为253211.55,其医疗费用在2万元以内部分,构成重复保险,由甲、乙保险公司按照1/16、15/16进行分摊。超过2万元的233211.55元,由乙公司承担。

(4)对于第18号伤者费用

该伤者医疗费用超过32万元,其医疗费用在2万元以内部分,构成重复保险,由甲、乙保险公司按照1/16、15/16进行分摊,超过2万元至30万元部分由乙保险公司承担。30万元以上部分,甲乙公司均不予承担。

2、一审法院判决费用分摊存在错误

(1)对1号伤者费用

甲公司:原判金额20264.25×1/16=1266.52元。实际应当承担:20000×1/16=1250元。

乙公司:原判金额20264.25×15/16=18997.73元。实际应当承担:20000×15/16+(20254.25-20000)=19014.25。

(2)对2号伤者费用

甲公司:原判金额253211.55×1/16=15825.72元。实际应当承担:20000×1/16=1250元。

乙公司:原判金额253211.55×15/16=237385.83元。实际应当承担:20000×15/16+(253211.55-20000)=251961.25。

(3)对18号伤者费用

甲公司:原判金额20000元。实际应当承担:20000×1/16=1250元。乙公司:原判金额30000元。实际应当承担:20000×15/16+(300000-20000)=298750。

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