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税优健康险医保外报销比例最多为100%

2016-07-01 分享到:

  销售过后,理赔渐现,产品真实的性价比走到台前。

  自去年11月底三部委发文后,个人税优健康险业务今年1月1日开始在31市试点,2月16日首批获准开展业务的险企名单出炉,3月4日首批公司开售税优产品,3月8日第二批险企名单出炉……截至目前,共12家险企具备资格,其中11家的专项产品获批。

  日前,有险企对外表示已完成首例理赔,记者也从其他部分险企了解,有公司在多地已有理赔案例,也有公司表示尚未出现理赔案例。

  理赔高低,与产品条款有直接关系。记者近日对比了11家险企的共12款A款产品,从大致范围看,产品的保险责任均包括四项医疗费用,不同的是80万元到100万元不等的保额。在报销比例上,多数产品都对医保内100%报销,对医保外给予80%的报销比例。

  既往症患者保额均为4万元

  目前,12家获批开展个人税优健康险业务的险企中,有11家已获批专项产品,其中,8家险企同时推出了A款、B款。据其中一家险企精算人士称,A、B款的最主要区别在于保障责任是否包含“慢性病门诊治疗费用”,A款的保障范围比B款多出这一项。另外3家险企方面,平安人寿推出了一款产品,从保障范围看,与A款产品接近。

  记者对比了这11家险企的12款A款产品,保险责任主要包括4项医疗保险费用以及由于产品采取万能险形式而附带的个人账户累积金。4项医疗保险责任包括住院医疗费用保险金、住院前后门急诊治疗费用保险金、特定门诊治疗费用保险金、慢性病门诊治疗费用保险金。

  保障额度方面,年度保险期间内,对于未罹患既往症的被保险人,住院及前后门急诊治疗费用保险金绝大多数为20万元,平安人寿产品保障计划达到了这一水平。而对于罹患既往症的被保险人,住院及前后门急诊治疗费用保险金,各家公司的产品都为4万元。

  保证续保期间内,对罹患既往症的被保险人的医疗费用保额均为15万元,对未罹患既往症的被保险人保额,平安90万元。

  医保外报销最高100%

  在报销比例上,所有产品都对基础医保支付范围内的治疗费用给予100%报销(扣除医保报销后、在保险责任范围内的,以下均同),对医保范围外的治疗费用,多数产品给予80%的报销比例,不过,有两家公司产品有所不同。

  其基本医疗保险规定支付范围外的A部分,指的是基本医保规定的部分自费项目的自费部分,而B部分,指的是基本医保规定支付范围外的完全自费的医疗费用。

  另外,多数产品条款都规定,若实际赔付的金额低于合同约定范围内被保险人医疗费用的90%,将向被保险人自动补齐相关差额。也就是说,除特别约定情形外,合同约定范围内医疗费用的赔付比例不低于90%。

  税优健康险产品理赔后,对客户的自费比例有一定的减负作用。据消息称,公司6月17日完成的首个理赔案例中,客户通过税优健康保险,自费比例从50.4%下降至4.17%。该案例中,客户5月30日至6月4日因病住院治疗,住院期间发生医疗费用共计2778.26元,其中社会基本医疗保险支付了1377元,占全部医疗费用的49.56%,税优健康保险理赔支付1285.33元,占全部医疗费用的46.26%,客户个人实际负担治疗费用仅115.9元。

  保底利率相差1.25个百分点

  另一个受人关注的个人账户的最低保证利率方面,不同产品之间则存在较大差异。

  个人账户累积可用于被保险人退休后购买商业健康保险和退休后个人自负医疗费用支出,以个人账户价值为限。最低保证利率指个人账户价值的最低年结算利率,在保险期间内的实际结算利率不会低于最低保证利率。

  年金产品人士对记者称,万能账户的保底利率决定了资金最低的增值程度和空间,自然是越高越好,同时,产品现阶段的结算利率越高也越好。但是,账户保底利率并不是衡量产品性价比和吸引力的唯一因素,要综合考虑风险保费因素。

  保监会人身险部相关人士曾称,个人税优健康险产品形态之所以设计为万能险,为的是吸引更多的年轻纳税人投保。寿险公司精算人士对记者表示,客户每次所交保费扣除风险保险费后,余额计入万能账户增值。

  

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